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正面高速贴装机

抬轮档口引擎罢工东方航空5510航班89年虹桥空难调查始末

时间:2022-09-15 10:24:34 作者:KOK体育首页 来源:KOK体育平台登录

  1989年8月15日15时48分,一架(编制上)隶属于民航华东管理局江西省局、正在执飞由上海虹桥国际机场飞往南昌向塘军民两用机场的MU5510航班的安24PB型客机(由中国东方航空公司执管,机体涂装也是东方航空的涂装,注册编号B-3417,生产序列号为37309006。1973年从苏联进口并交付给中国民航上海管理局第五飞行大队,民航改制后该机由民航华东管理局江西省局接收,但依旧由第五飞行大队改制而来的中国东方航空公司执管,至事发时机龄16年,属于一架老机)在从上海虹桥机场起飞过程中由于右侧2号引擎突然失去动力,机组抢救失败最终飞机坠入距离虹桥机场跑道口240米的周家浜河道中,机上8名机组成员(左座正驾驶、右座责任机长兼教员、中座副驾驶、领航员、报务员、机械员和2名女乘务员)和32名乘客中除了4名乘客和2名空乘侥幸生还外其余34人全部遇难。酿成东方航空公司自成立以来的第一起机毁人亡的一等飞行事故(事故过程请看本厂长又一个被地勤坑惨的机组。回顾东方航空MU5510航班8.15周家浜空难一文)。

  事发后,中国民航总局立即组成8.15一等飞行事故调查组赶赴虹桥机场,全面接手事故的调查工作。

  虹桥机场塔台调度回忆:飞机从滑行道滑至跑道过程一切正常,他允许飞机起飞后通过望远镜看到飞机在2号联络道口前离地,但很快又接地,并冒出一股烟,发现问题不对,感觉飞机要掉下来,随即就立即打电话通知相关单位立即出动前往救援。

  根据目击者反映:当时飞机沿着36号跑道滑跑到2号联络道口附近(距36号跑道北头900米左右)右侧2号引擎突然停车。此时飞机已经离地大约10米并继续往北飞,引擎发出的声音很小,右侧引擎的螺旋桨叶片清晰可见并且还在缓慢转动,起落架并未收起,还在落下位置,飞行姿态稍微带着左坡度,有时有抬头现象,但飞行高度没有明显变化,后来机翼摆动了几下后飞机就接地了。随后飞机冲出36号跑道以及安全道,越过了9米宽的护场沟(也就是机场河)后一头栽进了宽30米、深3米的周家浜。

  参与现场救援的人员回忆:飞机栽入河中后机体折断(但未完全断成两截),机身的前大半部分全部沉入水中,只有带有垂直尾翼、水平尾翼和后部上下舱门的后半部机身还留在水面上,幸存的4名乘客和2名空姐(25岁的林姓男性乘客、42岁的李姓女性乘客、30岁的黄姓男性乘客、44岁的史姓男性乘客以及22岁的刘姓女性空乘和23岁的刘姓女性空乘)都是在这个区域被发现的。

  根据现场勘查,在B-3417号机起飞的虹桥机场36号跑道北端192.4米的位置发现了飞机主起落架接地的痕迹,痕迹表明左右两侧的主轮几乎同时接地,证明飞机当时的姿态没有明显坡度,接地后沿着跑道中心线向前冲出跑道,从留下的轮胎痕迹看没有明显的刹车迹象。进一步的勘查只能等待飞机从周家浜里打捞后拆卸后才能进行。

  飞机档案显示:B-3417号机机体总使用时间20204小时,总起降次数17820次,1988年11月2日在103厂完成了第三次大修,大修后飞行1102小时又43分钟,起降739次,飞机在第三次大修后的保修时限内。

  两台AN-24A型涡轮螺旋桨引擎中的左侧一号引擎生产序列号4342060,由103厂翻修过7次,总使用时长4724小时又5分钟,1989年5月3日第七次翻修后装上B-3417号机,工厂保修时间500小时,已使用423小时又14分钟。右侧二号引擎生产序列号4342053,由103厂翻修过6次,总使用时长7193小时又28分钟,1989年6月20日第六次翻修后装上B-3417号机,工厂保修时间1000小时,已使用209小时。

  根据飞行计划,当天该机在上海往返两次过站,机组到站调办手续时均未反映任何不正常情况,空地对话录音显示:飞机从开始滑行道进跑道起飞之间的通话都是正常的。机场天气预报记录显示:当天虹桥机场15时整的天气实况为:风向20°,风速每秒4米,能见度大于10千米,6个淡积云云高480米,1个浓积云云高500米,场温32℃、场压754.3毫米汞柱。16时整天气实况为:风向50°,风速每秒6米,能见度大于10千米,6个淡积云云高480米,1个积雨云云高1500米,场温30℃、场压754.6毫米汞柱。塔台通报给机组的天气信息为风向20°、风速每秒3米。以上天气均不影响飞行安全。对B-8417号机的燃油取样化验结果表明该机油品质量合格,但由于飞机坠入周家浜时两台引擎全部沉入水中,滑油箱破损,滑油全部漏入周家浜河水中,因此未能取到滑油油品样本,无法验证润滑油油品。

  经外调机组人员档案和遗体解剖证明,事发时B-3417号机的6名飞行机组成员技术检查合格、飞行执照均在有效期内,1988年11月进行的大体检结果也表明所有飞行机组成员身体状况良好,遗体解剖显示所有飞行机组成员飞行前72小时内未有服药和饮酒记录,无身体不适反应。

  遇难机组和乘客的尸检结果显示,导致死亡的主要原因是溺水和窒息。换句话说,在飞机坠入周家浜时机上所有人都活着,死亡的34人全都是被河水淹死的。

  通过飞机残骸的检查调查组发现飞机的襟翼放在15°位,起落架在放下位,螺旋桨限动电门在限动位,右侧引擎的螺旋桨在顺桨位,有一片桨叶被打弯,呈向后包裹引擎整流罩的姿态,左侧引擎螺旋桨在19度限动位,四片桨叶均有变形,左侧引擎处在小油门的工作状态,小三发(位于右侧引擎短舱后部的PY19-300型辅助动力装置)处在工作状态。左侧主起落架外轮有拖胎痕迹,右侧主起落架内轮被撞破爆胎。

  飞行数据解码后显示,飞机在15时45分开始设置起飞推力,在达到V1决断速度前一切正常,达到VR速度的(几乎)同时右侧2号引擎停车并自动顺桨(B-3417号机前轮离地5~6秒后飞机离地,当时速度为194~200千米。离地4秒后航向由1.3°增加到7°,高度5米)。由于飞机已经离地5米,机组启动了小三发试图继续起飞后再切五边返场(B-3417号机没有驾驶舱语音记录器,但飞行数据记录器轨迹证明机组是试图这么做的),飞机继续起飞,起落架没有收起(当时已经达到了收轮速度),航线迅速向右偏转,数据显示此时机组向左带杆修正航线并机组加油门增速、上升高度,飞机的高度上升到12米时基本改回到原来的航路(最高速度曾经达到210~220千米,但由于没有收起落架,空速增长十分缓慢),但高度艰难爬升到15米后机组认为机组起飞有困难,高度和速度上不去,于是便收油门准备中止起飞,随之高度就迅速往下掉。但是在接地后由于没有使用紧急刹车、螺旋桨限动电门也未解除,令飞机根本没有办法及时刹住。在15时46分停止记录数据,从右侧引擎失效到飞机坠毁只有13秒。

  在调查组的主持下,103厂对从B-3417号机残骸回收的两台引擎和附件进行分解检查。检查结果是:引擎本体是正常的。燃油调节器、调速器、自动顺桨传感器、扭力泵等部件都是正常的。但右侧引擎高压燃油泵的传动轴断裂,该传动轴经航空航天工业部航空装备失效分析中心对其断裂性质和原因进行了反复分析研究,最后确定该传动轴是属于沿晶型的腐蚀疲劳断裂。断裂源均起源于轴表面,在工作状态下经过第二阶段稳定扩展,当裂纹断面约达该轴截面80%时,轴体在扭转应力作用下发生了瞬时断裂。研究结果表明,该传动轴是在空中扭断的,也就是导致右侧引擎停车的原因。

  最终调查组得出了这次事故的结论:由于B-3417号机在起飞离地过程中,右侧引擎燃油泵传动轴突然断裂,而导致供油中断、造成引擎停车顺桨而造成的。引擎停车后,机组在处置方面存在失误也是事故的次要原因。调查组承认:在右侧引擎失效到坠地只有13秒的时间,时间短、操纵负责、处置上非常困难。但从总结经验教训方面来说,如果当时机组及时收起起落架增速,或者中断起飞后及时解除限动并使用紧急刹车,其后果也许不会这样严重,至少不会一头冲进周家浜导致34人溺亡。

  在起飞阶段发生一台引擎失效是非常危险的,处置上也比较复杂,因为飞行高度低、处置时间非常有限。因此要求机组必须非常果断、迅速、准确的处置每一个动作才有可能成功。为此,平时训练十分重要。目前,各航空公司飞行队训练程度和训练标准不统一,造成人员处置特殊情况的能力也不一样。必须结合本单位的实际水平,加强在特殊情况下的处置训练水平,做到高标准、严要求。每个飞行员在训练时要认真演练,飞行前要认真准备,务必熟练掌握发生一台引擎失效后的处置程序和方法,并研究如何搞好机组协作配合,切实提高每个飞行员的处置特殊情况的能力。

  近几年飞机空中停车现象十分普遍频繁,对飞行安全构成严重威胁。为此,维修部门必须不断提高维护和翻修质量。适航、机务、科研和飞行部门需要密切配合,互通信息,总结经验教训,组织力量攻关,认真解决飞行中空中停车的问题。

  各机场虽然都有各自的应急抢救预案,但有些并未认真落实,平时演练也不够,存在诸多问题。例如在本次事故中,曾出现塔台打有关单位电话打不通的问题。建议值班的消防车、救护车必须配备对讲机。各机场的应急演练必须按照要求进行,不能走过场。

  驾驶舱配备驾驶舱语音记录器对查清事故原因有帮助,有的事故往往由于没有配备驾驶舱语音记录器或者驾驶舱语音记录器损坏严重、无法读取数据导致证据缺乏,对分析判断原因造成很大困难,甚至找不到真正原因,无法总结经验教训。为此,调查组要求各单位在1991年之前必须将所执管的安-24和安-24以上级别的客机和运输机一律配备驾驶舱语音记录器。此项工作必须要加紧进行,进展情况要及时报民航局适航司和飞行标准安全监察司。

  虹桥机场跑道南端的护场沟应符合技术标准的要求,并应该设置消防车、救护车的通道,以防发生事故时抢救车辆绕行,误时误事。具体要求按照民航局发(1989)322号文件执行。

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